Adultos individual

Nombre de la escuela

Tipo de curso

Nº lecciones/semana

Población/zona

País

Fecha de salida

Fecha de regreso

Número de semanas

Alojamiento Residencia Familia

Nombre residencia (Opcional)

Régimen Residencia Familia

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido (Opcional)

Sexo M F

Dirección

Código postal

Población

Provincia

País

Teléfono para emergencias

Móvil

Fecha de nacimiento

País de nacimiento

E-mail

DNI/NIF

Fecha caducidad DNI

Nº pasaporte (Opcional)

Fecha caducidad pasaporte

Nivel inglés A1 A2 B1 B2 C1

¿Estás certificado oficialmente? No Si

Entidad del certificado

¿Sigues alguna dieta especial? (Puede conllevar un coste extra) No Si

Detalles de la dieta

¿Aceptas animales? Si No

Especifica animales

¿Padeces, o has padecido alguna enfermedad/trastorno importante? No Si

Detalles enfermedad

¿Presentas alguna discapacidad? No Si

¿Estás bajo algún tratamiento médico? No Si

Detalles tratamiento

¿Tienes algún tipo de alergia? No Si

Detalles alergia

He padecido (Opcional) Varicela Sarampión Paperas

¿Estás vacunado/a del tétanos? (Opcional)

¿Estás vacunado contra la COVID19? (Opcional)

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